病毒性甲型肝炎

来源: 发布时间:2012-09-29

病原学

 

甲型肝炎病毒属小核糖核酸病毒科肝病毒属,该病毒为直径27~32nm的球形颗粒,无包膜,呈二十面体立体对称,氯化铯中的浮密度为1.32~1.34g/cm3,病毒基因组为单股正链RNA,全长7.4Kb,甲型肝炎病毒可分为七个基因型,但仅有一个血清型。甲型肝炎病毒耐酸,耐碱,耐乙醚,耐高温,对水中的氯原子也有耐受性,在PH2~10之间稳定,20%乙醚不能灭活病毒。6012小时不能完全灭活,1.5mg/L余氯60min仍存活,5~8%的甲醛,70%的乙醇能迅速灭活,1:4000的福尔马林72小时可以失去感染性而保留免疫原性。

 

流行病学

a传染源:甲型肝炎患者和无症状感染者为传染源,甲型肝炎患者仅从粪便中排出病原体,血液中HAV主要出现在黄疸发生前14-21天,在此期患者的血液有传染性,有报道通过输血传播,但黄疸发生后患者血液通常无传染性。甲型肝炎患者绝大多数为急性,无黄疸型病例占病例总数的50%-90%,尤以儿童多见。患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多,此时传染性最强。但至起病后30天仍有少部分患者从粪便中排出HAV.

b 传播途径:甲型肝炎以粪口途径为主要传播途径,粪口传播的方式是多样的,一般情况下,日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式,因此在集体单位如托幼机构,学校和部队中甲型肝炎发病率高。水和食物的传播,特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎爆发流行的主要传播方式。1988年上海市由于食用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行,在4个月内共发生31万例。

c易感性与免疫力:人群未注射甲肝疫苗者对HAV普遍易感,在我国,15岁以下的儿童及青少年最容易患甲型肝炎,因为病后获得了持久的免疫力,至成年时,患甲型肝炎者减少,老年人更少。患过甲型肝炎或感染过甲型肝炎病毒的人可以获得持久的免疫力。

 

发病机制

HAV经口进入体内后,经肠道进入血流,引起病毒血症,约过一周后到达肝脏,随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。粪便排毒能维持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝脏,咽部和扁桃体可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确,一般认为HAV不直接引起肝细胞病变,肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的。

 

临床表现

甲型肝炎潜伏期平均30天(5-45天),主要表现为急性肝炎,分为急性黄疸型及急性无黄疸型,典型急性黄疸型甲型肝炎表现为起病急,早期有胃寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油腻,恶心、呕吐、腹痛、肝区痛,腹泻、尿色逐渐加深渐呈浓茶色。少数病例以发热,头痛,上呼吸道症状为主要表现,此时易误诊为上呼吸道感染,黄疸出现前,早期消化道症状明显容易误诊为胃炎或消化不良。随着病程进展,上诉自觉症状减轻,发热减退,但尿色继续加深,眼睛巩膜,皮肤出现黄染,约于2周达高峰,可伴有大便颜色变浅,皮肤瘙痒,肝肿大,有充实感,有压痛及叩击痛,部分患者脾肿大,以上症状可持续2-6周。到恢复期黄疸逐渐消退,症状减轻至消失,肝脾回缩,肝功能逐渐恢复正常。总病程约2-4月。

 

诊断标准

根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查等手段综合分析动态观察进行诊断。

1.急性型肝炎

1)流行病学:发病前45天有吃不洁食物史或饮不洁生水或与甲肝急性病人接触史。

2)症状:近一周出现无其他原因的发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等消化道症状。

3)体征:肝脏肿大,伴有触痛或叩痛。

4)肝功能检查:A 谷丙转氨酶(ALT)明显异常。

B 血清胆红素>17μmol/L,尿胆红素阳性,巩膜、皮肤黄染。

5)HAV标记物检查:血清抗HAVIgM阳性,或抗HAVIgG 4倍升高。

疑似病例:有上述 1-2 + 1-4A 的表现。

确诊病例:疑似病例 + 1-5) 为急性无黄疸型肝炎。
疑似病例 + 1-4B + 1-5)为急性黄疸染型肝炎。

2.淤胆型肝炎

1)起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻。

2)肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,同时伴碱性磷酸酶,r-谷氨酰转肽酶,胆固醇明显增高,ALT中度增高。

3)梗阻型黄疸持续三周以上,并能排除其他原因所致的肝内、外梗阻型黄疸。
疑似病例: 有上述2-1 + 2-2 + 2-3) 的表现。

确诊病例:疑似病例 + 1-5)。

3.急性重型肝炎

1)急性起病,严重消化道症状,起病后10天内迅速出现神经精神症状(用smith分类法出现II度以上肝性脑病)而排除其他原因引起者。

2)体征:肝脏迅速缩小。

3)肝功能异常:数日内血清胆红素大于171μmol/L,或每日升高,值大于17.1μmol/L,凝血酶原活动度小于40%

4)病理:广泛的肝坏死,坏死处肝细胞消失,遗留网织支架,肝窦充血,由中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润,部分残存的网状结构可见小胆管淤胆。
疑似病例: 有上述3-1 + 3-2 + 3-3)的表现。
确诊病例: 疑似病例 + 1-5) 或3-2 + 3-4)。

4.亚急性重肝

1)以急性肝炎起病,临床上有极度乏力,严重食欲不振,黄疸迅速加深,出现腹水即出血倾向,肝脏进行性缩小,8周以内出现意识障碍(以smith 分类法出现II度以上的肝性脑病)。

2)肝功能明显异常,胆、酶分离,白蛋白/球蛋白的比例倒置,胆固醇降低,凝血酶原活动度小于40%

3)病理:新旧不等的大片坏死,或桥型坏死,网织支架塌陷,有明显汇管区集中现象,可见大量增生的胆管和淤胆以及纤维增生,残存的肝细胞增生成团,成缘小叶结构。

疑似病例: 有上述4-1 + 4-2)的表现。
确诊病例: 疑似病例 + 1-5)或4-3 + 1-5)。

 

治疗原则

1.休息:急性肝炎的早期应住院或就地隔离治疗休息。

2.饮食:急性肝炎食欲不振者,应进易消化的清淡食物,有明显食欲下降或呕吐者,可静脉滴注10%葡萄糖。

3.药物治疗:目前治疗急性肝炎的中西药物疗效无明显差别,各地可根据药源,因地制宜就地选用适当西药或中西药进行治疗。用药种类不宜太多,时间不宜太长,用药要简化,不主张常规使用肾上腺皮质激素治疗急性肝炎。

4.重型肝炎应加强护理,密切观察病情变化,采取阻断肝细胞坏死,促进肝细胞再生,预防和治疗各种并发症等综合性措施及支持疗法以阻断病情恶化。

 

监测

1.疫情监测:甲肝是法定报告传染病,甲型肝炎的监测主要是各地区传染病医院和综合性医院对病人进行及时诊断和进行病例报告,设专人负责疫情监测和管理,及时掌握疫情数字,按月统计发病数,死亡数,按年统计发病率,死亡率。对临床可疑病例作特异性血清血诊断,确定误诊和漏诊率以核实疫情。

2.人群中血清抗体的检测:人群中抗体的检测可反映流行趋势,如果人群中甲肝抗体阳性率低于70%,应提高警惕,防止疾病在人群中扩散或暴发。

 

疾病预防

1)提高个人卫生水平,广泛开展病从口入的卫生宣教。流动水洗手及洗餐具,在单位就餐自备餐具,养成饭前便后洗手的良好习惯。

2 )饮食行业应认真执行食品卫生法。尤其要做好食具消毒,食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。中小学要供应开水,学生自带杯. 取缔不符卫生条件的、无证的饮食摊贩

3 )加强水源保护,严防饮用水被粪便污染。要加强生食水产品的卫生监督。加强对产地水域的卫生防护,防止粪便和生活污水的污染。应尽可能避免吃可能已被污染的水、新鲜水果、蔬菜以及贝类食品,做好环境卫生及粪便无害化处理。

(4 )幼托机构要建立切实可行的卫生制度,严格执行对食具及便器的消毒制度。儿童实行一人一巾一杯制。对全托单位还应注意尿布消毒。使用的玩具各班组应严格分开并进行相应的消毒处理。

5)对甲肝病人的食品、便器、衣服、床单、注射针头及其排泄物亦均应作消毒处理。消毒方法应根据不同的消毒对象采用煮沸、福尔马林、强力戊二醛、有效氯以及紫外线等灭活病毒。

6)保护易感人群。

主动免疫:普及甲肝疫苗的预防接种。甲肝疫苗是用于预防甲型肝炎的疫苗,目前在中国已经成为儿童接种的主要疫苗之一,20085月被列入扩大免疫疫苗之一。目前,市场上的甲肝疫苗主要有国产甲型肝炎减毒活疫苗和进口的甲型肝炎纯化灭活疫苗。甲肝灭活疫苗是世界卫生组织推荐使用的疫苗之一。国产甲肝减毒活疫苗免疫效果好,接种方便,价格也便宜,国产甲肝疫苗只需接种一次;进口甲肝疫苗是死疫苗,则需接种两次,接种完第一针后相隔6个月后还需接种第二针。接种甲肝疫苗后8周左右便可生产很高的抗体,获得良好的免疫力。抗体阳性率可达98%100%,具有良好的免疫持久性,国产减毒活疫苗免疫力一般可持续510年。510年后补种一针,可以保持对甲肝病毒的免疫能力,获得长期的持续保护。进口灭活疫苗免疫力据称可持续20年及以上。

被动免疫:对密切接触者;包括当传染源已明确(如食物或水)的所有已暴露者;已流行甲肝的学校、医院、家庭或其他单位中的成员,应及时行丙种球蛋白的预防。方法:丙种球蛋白按002mL/kg一次肌肉注射,注射时间越早越好,最迟不宜超过接触感染后7-10天,免疫效果可以维持35天。对密切接触者应进行医学观察45天。食源性感染应检查厨师的抗HAVIgM,确诊后应隔离治疗。