手足口病

　　一 、概述 

　　手足口病（hand foot and mouth disease, HFMD）是由人肠道病毒（Enterovirus, EV）感染引起的一种婴幼儿常见传染病，自2008年5月2日起，HFMD作为第38种传染病被纳入《传染病防治法》的丙类法定报告传染病管理。大多数HFMD患者症状轻微，以发热和（或）手、足、臀或口腔等特征性部位的皮疹或疱疹为主要症状；少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等；个别重症患儿病情进展快，可出现死亡。 

　　二、临床表现 

　　（一）潜伏期 

　　多为2～10天，平均3～5天。 

　　（二）临床症状体征 

　　根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为： 

　　（1）第1期（出疹期）: 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。 

　　典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。 

　　此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。 

　　（2）第2期（神经系统受累期）:少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。 

　　此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。 

　　（3）第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。 

　　此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。 

　　（4）第4期（心肺功能衰竭期）：可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。 

　　此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。 

　　（5）第5期（恢复期）   体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。 

　　大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。 

　　三、主要病原体 

　　肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组2、4～8、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。 

　　四、流行病学 

　　（一）传染源。人是人肠道病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源，隐性感染者难以鉴别和发现。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。 

　　（二）传播途径。肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。尚不能明确是否可经水或食物传播。 

　　（三）易感性。人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。 

　　（四）流行特征。该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较 

　　五、发病机制及病理改变 

　　（一） 发病机制 

　　肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。 

　　神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。 

　　（二）病理改变 

　　死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。 

　　六、预防要点 

　　人是肠道病毒的唯一宿主，在HFMD流行期间，按照卫生部相关规定实施分类管理，对传染期病例分别实施居家隔离治疗和住院或留观隔离治疗以控制传染源的进一步扩散。但是由于隐形感染者数量多且不易被发现，从源头上切断传染源常常十分困难。 

　　从传播途径上看，肠道病毒主要经粪-口途径传播，因而加强各地的环境卫生、公共卫生对疾病的防控来说十分重要。另外，病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播，因此要及时做好污染品的消毒和清洁工作。为减少聚集性病例，避免医院感染，各地要做好以散居儿童为主的重点人群和以托幼机构、医疗机构为主的重点场所的预防控制工作 

　　此外，作为一种疫苗可预防性疾病，HFMD目前已经有两家公司自主研发的EV-A71灭活疫苗通过国家食品药品监管总局的审批，获准上市。该疫苗虽然不能保护所有手足口病，但因为EV-A71 病毒是导致手足口病重症和死亡病例的主要病原，预计将会降低手足口病重症和死亡的发生。 

　　七、 针对 EV-A71 疫苗的使用建议  

　　（一）接种人群  

　　根据现有数据，EV-A71 母传抗体水平出生后逐渐衰减，在婴儿 5-11 月龄时最低，而发病率最高的年龄组在 6 月龄-2 岁。因此，免疫程序起始年龄安排在 6 月龄开始，可在疾病高发年龄前起到及时保护儿童的作用。综上所述，建议 EV71 疫苗接种对象为≥6 月龄易感儿童，并尽可能在 12 月龄前完成接种程序。现阶段对于 5 岁以上儿童，不推荐使用 EV71 疫苗，除非通过持续监测发现疾病流行病学特征发生变化，出现大年龄组儿童发病率增高的趋势时，再做评估调整。  

　　不同厂家疫苗具体的最大接种年龄限制可参照相应产品疫苗说明书。 

　　（二）接种程序  

　　基础免疫 2 剂次，间隔 1 个月。第 1 剂满 6 月龄后接种，建议在 12 月龄内完成基础免疫。  

　　（三）接种途径及剂量  

　　上臂三角肌肌内注射。每次接种剂量为 0.5ml。  

　　（四）接种禁忌  

　　已知对 EV-A71 疫苗任何一种成分过敏者，发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者禁忌。如有下列情况应注意慎重使用： 

　　1.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。  

　　2.正在接受免疫抑制治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗产生的免疫反应可能会减弱。接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。但对慢性免疫功能缺陷的患者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也应推荐接种本疫苗 

　　3.未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者，如格林巴利综合征等。 其他禁忌和慎用情况可参考相应企业的药品说明书。 

八、防治策略和措施 

　　（一）HFMD病例的法定报告 

　　HFMD纳入丙类传染病进行管理后，按照《中华人民共和国传染病防治法》和卫生部制定的《传染病信息报告管理规范》的有关规定，各级医疗机构需在24小时内将HFMD病例上报至国家疾病监测信息报告管理系统。 

　　托幼机构和学校以及各级医疗机构还需对HFMD聚集性病例或暴发和突发公共卫生事件及时上报。接到报告后，当地疾病预防控制中心需立即组织开展针对聚集性病例、重症病例及死亡病例的流行病学调查和现场处置。 

　　在每年HFMD流行高峰前，对潜在的EV-A71占优势的高发病率重点地区进行预测和预警，密切关注HFMD流行情况，及早做好应对工作；流行期应高度关注重症和死亡病例的报告和救治，尽可能降低病死率。东南部以及中部省份发病率相对较高，需重点加强HFMD的防控和救治工作。 

　　利用流行病学资料构建的HFMD传播的数学模型，对流行的影响因素进行了探讨。结果表明温度、湿度以及人口密度等是影响HFMD流行的重要因素。流行病学数据和研究结果为HFMD的预防和控制提供了参考。 

　　（二）开展HFMD的病原学监测 

　　在对HFMD进行流行病学监测的同时，还开展了全国范围的病原学监测。2008年建立了全国HFMD三级实验室网络，承担病原学监测工作。实验室网络包括全国各设区的市级疾病预防控制中心，31个省疾病预防控制中心，以及中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所的实验室。各级实验室承担相应的监测任务，对HFMD可疑病例开展EV-A71、CV-A16以及其他EV检测。相关的监测和检测均遵照《手足口病防控指南（2009版）》实施。 

　　病原学监测数据显示，EV-A71和CV-A16为HFMD的主要病原，对这两种病毒的预防和控制是当前HFMD防控工作的关键。近年来，南方部分省其他EV比例不断增加，如CV-A6和CV-A10，但重症病例，尤其是死亡病例中，EV-A71仍为绝对优势病原。 

　　除病原构成外，实验室网络还对流行的EV-A71和CV-A16进行分子流行病学监测，监测数据表明，C4基因型EVA71为流行的绝对优势型别，在持续20年以上的传播过程中不断进化；流行的CV-A16则主要为B1基因亚型。在不断的进化过程中，EV-A71抗原性或其他生物学特征是否会发生改变，其改变对将来疫苗应用是否会产生影响等，仍需继续关注。